_____  «____________________________»

(наименование организации)

Адрес:_______________________________

(из договора)

Адрес:_______________________________

(из ЕГРЮЛ)

От __________________________________

(Фамилия Имя Отчество)

Email:__________________________

Договор №___________________________

 

Заявление

Настоящим отказываюсь от заключения указанного договора и получения любых других услуг.

Прошу вернуть денежные средства на мой расчётный счёт:

Номер счета: __________________________________;

Наименование банка: __________________________________;

Кор. счёт: ____________________________________;

БИК банка: ___________________________;

Адрес банка: __________________________________________

В случае отказа, буду обращаться в суд.

 

/_____________ /    ____________________

Подпись

Заявление принял_       в _____ час. _____ мин. ___.___.202_ г.

/_____________ /    _______________________________________

подпись, ФИО, должность сотрудника

 

Распечатать в двух экземплярах и вручить один под роспись на втором или направить в оба адреса почтой (телеграммой или заказным письмом).