_____  «____________________________»

(наименование страховой компании)

Адрес:_______________________________

(из ЕГРЮЛ)

От __________________________________

(Фамилия Имя Отчество)

Email:__________________________

Договор/полис №___________________________

 

Заявление

Настоящим отказываюсь от заключения указанного договора и прошу вернуть страховую премию на мой счёт:

Номер счета: __________________________________;

Наименование банка: __________________________________;

Кор. счёт: ____________________________________;

БИК банка: ___________________________;

Адрес банка: __________________________________________

В случае отказа, буду вынужден обратиться к финансовому уполномоченному, в ЦБ РФ и суд.

 

/_____________ /    ____________________

Подпись

Заявление принял_       в _____ час. _____ мин. ___.___.202_ г.

/_____________ /    _______________________________________

подпись, ФИО, должность сотрудника

 

Распечатать в двух экземплярах и вручить один под роспись на втором или направить почтой (заказным письмом).