_____  «____________________________»

^{(наименование организации)}

Адрес:_______________________________

^{(из договора)}

Адрес:_______________________________

^{(из ЕГРЮЛ)}

От __________________________________

^{(Фамилия Имя Отчество)}

Email:__________________________

Договор №___________________________

Заявление

Настоящим отказываюсь от заключения указанного договора и получения любых других услуг.

Прошу вернуть денежные средства на мой расчётный счёт:

Номер счета: __________________________________;

Наименование банка: __________________________________;

Кор. счёт: ____________________________________;

БИК банка: ___________________________;

Адрес банка: __________________________________________

В случае отказа, буду обращаться в суд.

/_____________ /    ____________________

^{Подпись}

Заявление принял_       в _____ час. _____ мин. ___.___.202_ г.

/_____________ /    _______________________________________

^{подпись, ФИО, должность сотрудника}

Распечатать в двух экземплярах и вручить один под роспись на втором или направить в оба адреса почтой (телеграммой или заказным письмом).